您的位置:首页 >国内 >

网底破裂的危险在加大

2019-08-07 09:33:23来源:亿欧

新医改强基层结实网底的政策指引下,网底却越来越不堪一击,村卫生室不断减少,村医待遇问题相当尖锐,村医群体人口流动密集......医改是否改变了基层医疗服务能力?【编者按】2009年新医改至今已逾十年,十年间我国医疗卫生体制改革不断深化,医疗服务水平不断提高,然而也出现一系列问题,医疗服务资源呈现出明显的城乡二元制结构的态势,医疗服务资源分配不均的问题非常严重。带着这些问题,本系列文章将回顾医改这十年,在回顾历史中寻找解决问题的办法。09年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《新医改方案》)公布,我国新一轮医改正式开始。

2019年3月30-31日,北京大学中国健康发展研究中心召开“中国医改十年回顾与展望”高峰论坛,“中国网”以《中国医改十年成效显著:政府卫生投入近10万亿、民众获得红利》为题进行了报道。

10年,对于一个人一辈子来讲不算长也不算短,对于一个国家却也不算短也不算长,但对于飞速发展的国度和变幻莫测的世界,却足可以演变出无穷无尽的色彩斑斓。

也许正是基于此,很多10年前的事却早已被很多人遗忘在没人知晓的角落了。

为了探寻新医改走过的历程,特别是新医改方案对乡村医疗的安排以及落实情况的回顾,着力为下一步如何走好理一条路。

2009年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《新医改方案》)公布,我国新一轮医改正式开始。

部署:《新医改方案》规划网底建设

《新医改方案》指出,我国城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡,资源配置不合理,公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱,面对工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等,医药卫生工作还必须迎接一系列新的严峻挑战。

要求进一步完善医疗服务体系,大力发展农村医疗卫生服务体系。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

《新医改方案》县级医院作为县域内的医疗卫生中心,主要负责以住院为主的基本医疗服务及危重急症病人的抢救,并承担对乡村卫生机构的业务技术指导和乡村卫生人员的进修培训;乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务,并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作;村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村可以实行乡村一体化管理。加快实施农村卫生服务体系建设与发展规划,积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设,政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院,采取多种形式支持村卫生室建设,大力改善农村医疗卫生条件,提高医疗卫生服务质量。

安排:中央政府及有关部门的安排

2010年1月,卫农卫发〔2010〕3号文件《关于加强乡村医生队伍建设的意见》印发。意见要求省级卫生行政部门综合考虑辖区服务人口、农村居民医疗卫生服务现状和需求以及地理条件等因素,本着方便群众和优化卫生资源配置的原则,合理制定乡村医生配置规划。意见要求积极推进乡镇卫生院和村卫生室的一体化管理。明确指出,在推进乡村卫生一体化管理过程中,要注意本着有利于村卫生室持续健康发展和更好地服务于农村居民的原则稳步推进。

2011年7月2号国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见(国办发〔2011〕31号,以下简称《指导意见》)印发。

《指导意见》认为,乡村医生是具有中国特色、植根广大农村的卫生工作者,长期以来在维护广大农村居民健康方面发挥着难以替代的作用。这是国家对乡村医生的准确定位。

《指导意见》要求,县级卫生行政部门根据区域卫生规划和医疗机构设置规划,综合考虑服务人口、居民需求以及地理条件等因素,合理规划村卫生室设置。原则上每个行政村设置1所村卫生室,人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设;乡镇卫生院所在地的行政村原则上不设村卫生室。村卫生室可以由乡村医生联办、个体举办,或者由政府、集体或单位举办,经县级卫生行政部门批准后设立。村卫生室的用房和基本设备按照国家规定的标准配备。各地要采取公建民营、政府补助等多种方式,支持村卫生室的房屋建设和设备购置。原则上每千人应有1名乡村医生,居住分散的行政村可适当增加;每所村卫生室至少有1名乡村医生执业。鼓励各地在不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、财产关系的前提下,积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理。这是国家对村卫生室如何设、如何办、如何建的明确规定,并没有允许一些地方对村卫生室肆意实施强制整合,也不允许将乡镇卫生院和村卫生室整合为一个法人。

关于乡村医生提供服务的补偿,《指导意见》规定,对乡村医生提供的基本公共卫生服务,主要通过政府购买服务的方式进行合理补助。县级卫生行政部门根据乡村医生的职责、服务能力及服务人口数量,明确应当由乡村医生提供的基本公共卫生服务具体内容,并合理核定其任务量,确保与其功能定位和服务能力相适应。根据实际工作量,将相应比例的国家基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生,不得挤占、截留或挪用。

对乡村医生提供的基本医疗服务,主要由个人和新农合基金进行支付。各地要按照《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(国办发〔2010〕62号)要求,合理制定村卫生室一般诊疗费标准以及新农合支付标准和办法。

村卫生室实施基本药物制度后,为保证在村卫生室执业的乡村医生合理收入不降低,各地要综合考虑基本医疗和公共卫生服务补偿情况,采取专项补助的方式对在村卫生室执业的乡村医生给予定额补偿。鼓励有条件的地方进一步提高对服务年限长和在偏远、条件艰苦地区执业的乡村医生的补助水平。

这也奠定了之后对乡村医生提供三项服务补助的基本要求。

推进:进一步加强网底建设

2013年8月29日,国家卫生计生委下发关于进一步完善乡村医生养老政策 提高乡村医生待遇的通知(国卫基层发〔2013〕14号),要求地方各级卫生计生行政部门要积极协调政府和相关部门,在引导乡村医生参加城乡居民社会养老保险的基础上,进一步加快制订并完善乡村医生养老政策。遵循“县聘、乡管、村用”的原则实施乡村医生聘用。县级卫生计生行政部门负责本行政区域内乡村医生的聘用、注册和管理工作。乡镇卫生院受县级卫生计生行政部门委托负责辖区内乡村医生的业务指导和管理,按照《劳动合同法》相关规定,与乡村医生签订劳动合同,明确各自权利和义务。

明确村卫生室和乡镇卫生院的基本公共卫生服务任务分工和资金分配比例,原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担,考核后将相应的服务经费拨付给村卫生室。合理制订村卫生室一般诊疗费标准,原则上为10元左右,并确定新农合支付标准和办法。

乡村医生各项补助经费实行预拨制。各地应当采取先预拨、后结算的方式发放乡村医生补助,由县级财政部门直接将补助经费的80%以上按月拨付乡村医生,余额经考核后发放。要确保资金专款专用、及时足额拨付到位,不得挪用、截留。

2015年1月19日,国务院总理李克强主持召开国务院常务会议。会议认为,乡村医生是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”。加强乡村医生队伍建设,提升医疗技能,关心他们的生活和成长,对于促进基本公共卫生服务均等化和社会公平,让农村居民获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务,具有重要意义。会议要求进一步提高乡村医生养老待遇,为他们搭建留得住、能发展、有保障的舞台。

2015年3月6日,国务院办公厅印发《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》(国办发〔2015〕13号,以下简称《实施意见》)。

《实施意见》认为,乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分,是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”,是发展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康的重要力量。《实施意见》提出要坚持保基本、强基层、建机制,从我国国情和基本医疗卫生制度长远建设出发,改革乡村医生服务模式和激励机制,落实和完善乡村医生补偿、养老和培养培训政策,加强医疗卫生服务监管,稳定和优化乡村医生队伍,全面提升村级医疗卫生服务水平的总体要求,通过10年左右的努力,力争使乡村医生总体具备中专及以上学历,逐步具备执业助理医师及以上资格,乡村医生各方面合理待遇得到较好保障,基本建成一支素质较高、适应需要的乡村医生队伍,促进基层首诊、分级诊疗制度的建立,更好保障农村居民享受均等化的基本公共卫生服务和安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。

《实施意见》规定,新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员,应当具备执业医师或执业助理医师资格。鼓励各地结合实际开展乡村一体化管理试点,按照国家政策规定的程序和要求聘用具有执业医师、执业助理医师资格的乡村医生。转变乡村医生服务模式,开展契约式服务,并按规定收取服务费。服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担,具体标准和保障范围由各地根据当地医疗卫生服务水平、签约人群结构以及医保基金和基本公共卫生服务经费承受能力等因素确定。

《实施意见》要求,建立乡村全科执业助理医师制度。取得乡村全科执业助理医师资格的人员可以按规定参加医师资格考试。建立适合乡村医生特点的医疗风险分担机制,可采取县域内医疗卫生机构整体参加医疗责任保险等多种方式有效化解乡村医生的执业风险,不断改善乡村医生执业环境。县级人民政府要将乡村医生队伍建设相关经费纳入财政预算。中央财政和省级人民政府对乡村医生队伍建设予以支持,进一步加大对困难地区的补助力度。各级财政要及时足额下拨乡村医生队伍建设相关经费,确保专款专用,不得截留、挪用、挤占。

结果:网底破裂的风险越来越大

尽管《新医改方案》有部署,之后中央政府及有关部门的安排、推进也不遗余力,但实际情况却似乎在走向反面。在新医改强基层结实网底的政策指引下,网底却越来越不堪一击。来自于国家权威部门公布的统计数据显示:网底破裂的风险越来越大!

村卫生室数量持续减少,9年,村卫生室减少了2.1万个。2010年年末全国共有村卫生室65.1万个,2011年增加至659596个,2012年继续增加至663355个达到最高点,从2013年开始连续6年每年平均一5000所的速度持续减少,直到2018年年底63.0万个,比最高峰减少33355个,比2010年减少2.1万个。

村医人数与诊疗量同步下降。2013年村医100.5万,诊疗量20.1亿人次,2014年村医98.6万人,诊疗量19.9亿,2015年村医96.3万人,诊疗量18.9亿,2016年村医数93.3万,诊疗量18.5亿,2017年90.1万,诊疗量17.9亿。

不但如此,仍然坚守在岗位的村医也蔓延着一种躁动不安的情绪,而这种情绪包括对医改的失望,对现实的不满,对前途和命运的迷惘,对未来不确定性的担忧。具体有哪些,且看下一篇:医改10年回望之乡村系列之二:村卫生室到底应该怎么建?